必ず譲渡条件についてご確認ください。

<label> メールアドレス
[email* your-email] </label>

<label> 氏名
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<strong>性別</strong>[checkbox* checkbox-10 use_label_element “男性” “女性”]

<strong>生年月日(必須)</strong>
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<strong>都道府県</strong>
[select* your-pref default:13 “北海道” “青森県” “岩手県” “宮城県” “秋田県” “山形県” “福島県” “茨城県” “栃木県” “群馬県” “埼玉県” “千葉県” “東京都” “神奈川県” “新潟県” “富山県” “石川県” “福井県” “山梨県” “長野県” “岐阜県” “静岡県” “愛知県” “三重県” “滋賀県” “京都府” “大阪府” “兵庫県” “奈良県” “和歌山県” “鳥取県” “島根県” “岡山県” “広島県” “山口県” “徳島県” “香川県” “愛媛県” “高知県” “福岡県” “佐賀県” “長崎県” “熊本県” “大分県” “宮崎県” “鹿児島県” “沖縄県”]

<label><strong>市区町村番地</strong>[text* text-5]</label>

<label><strong>マンション・ビル名</strong>[text text-6]</label>
対象エリア　埼玉県　東京都　千葉県　神奈川県（埼玉県所沢市から車で1時間圏内）番地まで記載して下さい。マンションなどの集合住宅は、名称までお願いします。

<label><strong>連絡先(お電話番号)</strong>[tel* tel-543]</label>

<strong>住環境</strong>[radio radio-49 use_label_element default:1 “所有戸建” “賃貸戸建” “所有マンション” “賃貸マンション” “賃貸アパート”]
集合住宅はペット可の物件のみになります。ペット飼育細則、あるいは管理会社を確認致します。

<strong>家族構成：</strong>[textarea* textarea-916]
（例）父50歳母49歳長男20歳長女18歳
★乳幼児・幼稚園児のいるご家族は、ご遠慮下さい。
★60歳以上のご家族は、後見人情報をお書き下さい。

<strong>世帯主のお仕事</strong>[radio radio-51 use_label_element default:1 “会社員” “パート” “自営業” “士業” “公務員”]

<strong>世帯年収（近い数字を選んで下さい）</strong>[radio radio-446 use_label_element default:1 “300万円” “500万円” “700万円” “900万円” “それ以上”]

<strong>犬・猫の飼育経験（5年以内）</strong>[radio radio-447 use_label_element default:1 “犬経験あり” “犬経験なし” “犬1頭飼育中” “猫1頭飼育中” “猫複数飼育中”]
多頭飼育は、お勧めできません。

<strong>犬だけで留守番する時間</strong>[radio radio-448 use_label_element default:1 “なし” “3時間以内” “6時間以内” “9時間以内” “それ以上”]

[acceptance acceptance-808] 【lessonwan.com】からのメールを受け取れるように、ドメイン指定受信の設定を行なってください。 [/acceptance]

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